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2021年12月2日，市人民政府發(fā)布了《東莞市人民政府關于進一步完善東莞市醫(yī)療保障體系的通知》（東府函〔2021〕237號，以下簡稱《通知》）?！锻ㄖ返谒臈l對社區(qū)門診急診報銷政策進行了調(diào)整。此次調(diào)整，市醫(yī)保局充分考慮參保群眾夜間門診急診就醫(yī)需求，進一步拓寬了不需轉(zhuǎn)診的就醫(yī)情形，旨在解決參保人因急診在社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務時間外就診的門診醫(yī)療費用保障，《通知》已于2022年1月1日正式實施。
參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中心服務時間外，因急診直接到本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按《東莞市社會醫(yī)療保險辦法》（東府〔2018〕120號，以下簡稱《辦法》）第三十五條規(guī)定的轉(zhuǎn)診至同級別定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例支付。
——《通知》第四條
此外，市醫(yī)保局制定了《通知》的配套文件《關于貫徹實施<關于進一步完善東莞市醫(yī)療保障體系的通知>有關工作的通知》（東醫(yī)?！?021〕69號），對急診就診的報銷政策作了進一步規(guī)定：
參保人在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務時間外直接到本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，經(jīng)診斷病情符合急診臨床診療規(guī)范的參保人，可按照《通知》第四條規(guī)定享受門診待遇，主診醫(yī)師應根據(jù)病情診斷是否符合急診臨床診療規(guī)范，確?；踞t(yī)療保險基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍。
敲重點 從整體上來看，門診急診醫(yī)保報銷須符合以下四個條件： ① 定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務時間外 ② 因急診到醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī) ③ 到本市定點醫(yī)療機構(gòu) ④ 符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費用 問題一：如何判斷定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務時間外？ “定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務時間外”為晚上23:00-次日8:00（以結(jié)算時間為準）。 問題二：如何確定是否為“急診”就醫(yī)？ 經(jīng)主診醫(yī)生診斷，病情符合急診臨床診療規(guī)范的，屬“急診”就醫(yī)。 問題三：怎么查詢本市定點醫(yī)療機構(gòu)？ 本市定點醫(yī)療機構(gòu)具體可查詢http://www.dg.gov.cn/ylbzj/xxcx/ddyycx/index.html。因應國家規(guī)定，醫(yī)療保險基金只可用于支付參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費用。 問題四：什么叫符合規(guī)定的門診基本醫(yī)療費用？ 符合國家、省的醫(yī)保三大目錄（藥品、診療項目及醫(yī)用耗材目錄）的費用。 問題五：“轉(zhuǎn)診至同級別定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例”具體是多少？ 參保人可按轉(zhuǎn)診至同級別定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例支付，即為：二級及以下醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為50%，在三級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為35%。 那么如何經(jīng)辦呢？ 整理政策重點后，了解到符合門診急診報銷的基本條件，一起來看看門診急診報銷的具體流程吧！ （點擊查看大圖） 參保人需憑本人社保卡或身份證、門診處方、檢查或化驗申請單、門診病歷等資料到門診收費處辦理結(jié)算手續(xù)。 符合以上情況的參保人，確因特殊原因不能辦理現(xiàn)場結(jié)算的，醫(yī)療費用先由參保人墊付，并在60天內(nèi)憑醫(yī)療收費收據(jù)（發(fā)票）第一聯(lián)（需收費處工作人員注明無法結(jié)算原因及加蓋“參保人身份核實確認章”）、門診病歷、醫(yī)療收費明細清單（門診處方復印件）、本人社保卡或身份證等，回定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理結(jié)算報銷手續(xù)。 由單位代辦的，需另加單位證明原件及代辦人身份證雙面復印件；由親屬代辦的，需另加代辦人戶口本復印件或居委會證明原件、代辦人身份證雙面復印件。 注意?。?！因特殊原因無法辦理現(xiàn)場結(jié)算的參保人請注意，醫(yī)療收費收據(jù)（發(fā)票）第一聯(lián)必須檢查是否集齊有以下三個標志： ① 收費處工作人員注明無法辦理結(jié)算的原因； ② “參保人身份核實確認章”； ③ 主診醫(yī)生簽字。 根據(jù)以上政策解釋可知，病情符合急診（由主診醫(yī)生根據(jù)急診診療規(guī)范判斷）條件的參保人可按急診門診待遇報銷，解決了參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務時間外因急診到醫(yī)療機構(gòu)就診的費用保障問題；為避免因特殊情況，如系統(tǒng)故障等不可抗力的情況，導致符合條件的參保人無法辦理急診門診報銷，此類參保人可憑相關材料回社區(qū)衛(wèi)生服務中心辦理結(jié)算報銷。 醫(yī)保政策知多點 我市還有哪些情形是不需轉(zhuǎn)診可直接到首診點以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷的？ （一）參保人在定點社區(qū)就醫(yī)點服務時間外，因急診直接到本園區(qū)、鎮(zhèn)（街）定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按70%支付（簽約家庭醫(yī)生按75%）。 （二）參保人因急、危重病就近在本市醫(yī)療機構(gòu)門診搶救產(chǎn)生的基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金按70%支付（簽約家庭醫(yī)生按75%）。