本文作者：吞吞
「醫(yī)生，我家孩子兩個(gè)月沒(méi)來(lái)月經(jīng)了，你給看看怎么回事?！?/p>
走進(jìn)診間的患者還未成年，馬鞍山市婦幼保健院的主治醫(yī)師魯超抬頭觀察了一眼這對(duì)母女，「我們常規(guī)問(wèn)一下，小姑娘有沒(méi)有男朋友？」
女孩兒遲疑了一下，點(diǎn)了點(diǎn)頭。
「哦，那有沒(méi)有『在一起』過(guò)？」對(duì)上女孩兒懵懂的眼神，魯超思索了一下，又換了種問(wèn)法：「有沒(méi)有發(fā)生過(guò)比較親密的行為？」
性生活史的詢(xún)問(wèn)，在婦科是一項(xiàng)必要的環(huán)節(jié)。 而當(dāng)面對(duì)未成年人時(shí)，這項(xiàng)嚴(yán)肅的詢(xún)問(wèn)，卻變成了一場(chǎng)啞謎和真相的拉扯。
開(kāi)不了口的問(wèn)題
來(lái)到婦科的未成年人，主訴多是月經(jīng)紊亂，偶爾也會(huì)有一些婦科炎癥，而性生活史會(huì)很大程度影響診斷以及檢查方式。
停經(jīng)、不規(guī)則出血等情況下，首先要考慮懷孕可能性，尤其當(dāng)合并存在腹痛時(shí)，更需要排除宮外孕這一險(xiǎn)象。另一方面，沒(méi)有性生活史的女性不能做經(jīng)陰道檢查，以及一些可能涉及侵入性操作的取樣等婦科檢查。
常規(guī)且重要的性生活史問(wèn)診，在面對(duì)未成年人時(shí)卻變成了一個(gè)有些難以啟齒的問(wèn)題。
上海市第一婦嬰保健院宮頸科主治醫(yī)師王晶晶明顯感覺(jué)到，隨著家長(zhǎng)對(duì)生理健康的重視，婦科門(mén)診有時(shí)也能見(jiàn)到未成年人。「未成年人的下丘腦-垂體-卵巢性腺軸功能還沒(méi)有發(fā)育完善，容易出現(xiàn)無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血。」
「有的家長(zhǎng)以為出血期間不能檢查，就一直拖著，直到孩子大出血、暈倒了才來(lái)。」
不同于成年人的問(wèn)診，大多數(shù)醫(yī)生面對(duì)未成年人時(shí)，會(huì)選擇先用委婉的問(wèn)題開(kāi)場(chǎng)。 魯超說(shuō)，「我一般會(huì)先問(wèn)一下有沒(méi)有男朋友，如果有的話(huà)，會(huì)接著問(wèn)有沒(méi)有過(guò)『親密行為』，再進(jìn)一步深入問(wèn)問(wèn)避孕措施等?！?/p>
北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主治醫(yī)師張楊表示，如何委婉地詢(xún)問(wèn)性生活史，對(duì)剛進(jìn)入婦科的小醫(yī)生們來(lái)說(shuō)幾乎是一門(mén)必修課。
超聲科醫(yī)生小孟（化名）表示，有時(shí)候遇到未成年的小女孩來(lái)做 B 超檢查懷孕，她會(huì)盡量減少提問(wèn)，不希望給女孩帶來(lái)二次傷害。「做檢查的時(shí)候清場(chǎng)，除了月經(jīng)情況，其他我們一概不問(wèn)了?？吹贸鰜?lái)小女孩本來(lái)就非常害羞、尷尬、害怕，不想提問(wèn)加重她的情緒。做完檢查讓她再去找婦產(chǎn)科醫(yī)生。」
圖源：視覺(jué)中國(guó)
而委婉的提問(wèn)也帶來(lái)了新的問(wèn)題。
女生初潮的年齡存在提前的趨勢(shì)。一項(xiàng)對(duì)重慶地區(qū)女生的調(diào)查顯示，平均初潮年齡為 12.09 歲，而 2010 年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)調(diào)研中的平均初潮年齡為 12.76 歲 [1] 。 而這就意味著，從醫(yī)學(xué)的角度需要考慮懷孕的可能性，但孩子本身對(duì)何為「性生活」可能還非常懵懂。
魯超說(shuō)，門(mén)診曾遇到過(guò)一些小患者，承認(rèn)自己和男朋友有過(guò)「親密行為」?！傅覀冏穯?wèn)『怎么親密的』，小患者說(shuō)只是牽牽手，以為這樣也可能懷孕?！?/p>
另一方面，來(lái)到婦科的未成年人，大多都在監(jiān)護(hù)人的帶領(lǐng)下，三方的參與讓性生活史的問(wèn)診變得微妙起來(lái)。
通常情況下，醫(yī)生們會(huì)讓家長(zhǎng)在場(chǎng)。魯超表示，「我們需要在家長(zhǎng)以及就診的孩子之間建立起信任關(guān)系，而且我是婦科的男醫(yī)生，這種信任感更重要?！?/p>
不少醫(yī)生都會(huì)先「察言觀色」一番患者和家長(zhǎng)之間的親子關(guān)系。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院主任醫(yī)師李昕說(shuō)，「有的母女關(guān)系比較好，媽媽甚至?xí)鲃?dòng)說(shuō)，我女兒是談了男朋友的。」
大部分的家長(zhǎng)對(duì)性生活史問(wèn)診表示理解，醫(yī)生在提問(wèn)的同時(shí)也會(huì)解釋?zhuān)@是為了全面了解患者的情況而常規(guī)詢(xún)問(wèn)的環(huán)節(jié)。
尤其在面對(duì)非常年幼的孩子時(shí)，醫(yī)生還需要家長(zhǎng)配合提問(wèn)，判斷孩子是否存在被侵害的可能。魯超說(shuō)，偶爾門(mén)診會(huì)遇到一些還在上幼兒園的孩子分泌物異常，「這時(shí)候可能就需要家長(zhǎng)引導(dǎo)著問(wèn)一下孩子，有沒(méi)有被別人摸過(guò)隱私部位等。如果懷疑孩子遭受了侵害，需要按照強(qiáng)制報(bào)告制度的要求上報(bào)?！?（關(guān)于強(qiáng)制報(bào)告制度，可點(diǎn)擊參考往期文章： 《13 歲女孩被父親強(qiáng)奸致懷孕，母親卻跪著求我別報(bào)警》 ）
但也難免有些家長(zhǎng)的觀念保守，認(rèn)為這樣的問(wèn)題是一種「侮辱」。在丁香園論壇上，有醫(yī)生曾經(jīng)常規(guī)詢(xún)問(wèn)性生活史，被陪同來(lái)的家長(zhǎng)認(rèn)為向未成年人提這樣的問(wèn)題是一種冒犯，投訴到了醫(yī)院。
小孟說(shuō)，曾在給一個(gè)未成年女孩做 B 超時(shí)發(fā)現(xiàn)了孕囊，和家長(zhǎng)說(shuō)明情況時(shí)卻遭到了家長(zhǎng)的呵斥?！钙鋵?shí)家長(zhǎng)自己心里應(yīng)該也清楚孩子的情況，可是在診間里我們一說(shuō)，她就感覺(jué)像是被戳穿了，覺(jué)得很沒(méi)面子，就發(fā)泄在我們醫(yī)生身上?！?/p>
迂回的真相
面對(duì)未成年人，醫(yī)生們的另一個(gè)擔(dān)憂(yōu)是，孩子的「堅(jiān)決否認(rèn)有性生活」，有時(shí)并不可信。
尤其是在有家長(zhǎng)陪同的情況下，孩子往往不敢或者不愿意說(shuō)實(shí)話(huà)。不乏有些家長(zhǎng)態(tài)度強(qiáng)勢(shì)，面對(duì)醫(yī)生的詢(xún)問(wèn)，果斷地替孩子回答「我們孩子不可能有男朋友」。在這樣的境地下，即使孩子真的有性生活，也不敢在此時(shí)開(kāi)口。
遇上一些支支吾吾的孩子時(shí)，醫(yī)生們有時(shí)會(huì)以「繳費(fèi)」、「補(bǔ)個(gè)檢查」等借口支開(kāi)家長(zhǎng)，以期了解患者的真實(shí)狀況。
李昕曾接診過(guò)一個(gè)熟人的孩子，問(wèn)診的時(shí)候否認(rèn)性生活史，但是在等待檢查期間又跑回了診間?！杆臀艺f(shuō)，『阿姨，我其實(shí)有過(guò)性生活，如果有必要查 HPV 的話(huà)你幫我再開(kāi)一個(gè)檢查吧?！?nbsp;其實(shí)患者她們自己也是害怕耽誤病情的，只是家長(zhǎng)在場(chǎng)可能不敢說(shuō)實(shí)話(huà)。 」
不少孩子，在和醫(yī)生坦白后，會(huì)要求醫(yī)生不要告訴家長(zhǎng)、也不要寫(xiě)在病歷上。
李昕表示，病歷是必須如實(shí)填寫(xiě)的，但是作為醫(yī)生，不會(huì)主動(dòng)把患者的隱私告訴第三方。「我們可能會(huì)和小患者說(shuō)，自己把病歷保管好，不要給別人看。」
隱瞞性生活史，會(huì)導(dǎo)致對(duì)病情不準(zhǔn)確的判斷，其中醫(yī)生們最不愿看到的結(jié)果是發(fā)現(xiàn)未成年人懷孕。
魯超所在醫(yī)院要求對(duì)于未成年人的懷孕一律需要上報(bào)醫(yī)務(wù)科。「有些地方風(fēng)俗能夠接受未成年人懷孕生子，甚至已經(jīng)是事實(shí)婚姻的。但即使這樣我們醫(yī)生還是要常規(guī)報(bào)備。」
魯超回憶，科室里曾接診過(guò)一個(gè) 16 歲的女孩，閉經(jīng)兩個(gè)月，內(nèi)膜厚度 1.1，否認(rèn)有性生活史。當(dāng)班的醫(yī)生考慮可能只是月經(jīng)紊亂，便開(kāi)了黃體酮。
半個(gè)月后，服藥后遲遲不來(lái)月經(jīng)的女孩和母親又回到了門(mén)診。此時(shí)的 B 超顯示，已經(jīng)有了孕囊?！傅谝淮蝸?lái)門(mén)診的時(shí)候，胚胎還在生長(zhǎng)，B 超里還找不到孕囊，再加上患者否認(rèn)有性生活史，我們就沒(méi)有考慮懷孕可能?！?/p>
患者家長(zhǎng)據(jù)此投訴到了醫(yī)院，質(zhì)問(wèn)醫(yī)生為什么第一次就不檢查 HCG 排除懷孕。而病歷記錄顯示患者否認(rèn)性生活史，當(dāng)班醫(yī)生的診斷、用藥都合乎規(guī)范，并未受到處罰。
這樣的案例并不少見(jiàn)，也因此，有些醫(yī)生會(huì)在桌上常備錄音筆來(lái)避免因隱瞞性生活史而帶來(lái)的醫(yī)療糾紛。
圖源：圖蟲(chóng)創(chuàng)意
另一方面，為了避免漏診、誤診，即使患者否認(rèn)，醫(yī)生們也會(huì)通過(guò)輔助檢查進(jìn)一步判斷是否存在懷孕可能。
張楊說(shuō)，「特別是臨床我們高度懷疑有宮外孕可能的，會(huì)和家長(zhǎng)及患者說(shuō)明問(wèn)題的嚴(yán)重性，大部分人都能理解?！?/p>
李昕常常遇到一些小患者，問(wèn)診時(shí)說(shuō)自己沒(méi)有男朋友，聽(tīng)醫(yī)生勸說(shuō)后又答應(yīng)愿意查一下 HCG?！高@時(shí)候可能媽媽就懂了，但是也不拆穿，母女之間達(dá)成了一種默契吧?！?/p>
但大部分醫(yī)生都不支持對(duì)未成年人普遍進(jìn)行 HCG 檢查以排除懷孕。
李昕認(rèn)為，「對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，很多情況下通過(guò)激素水平、卵泡等就能夠判斷是否懷孕，不需要額外的檢查。」
王晶晶也表示，「作為醫(yī)生，為了患者著想有時(shí)會(huì)有點(diǎn)多疑，但是也沒(méi)有必要做太多檢查。尤其是一些婦科炎癥的藥，即使懷孕也可以使用，多做檢查既會(huì)影響醫(yī)患之間的信任，也是一種醫(yī)療資源的浪費(fèi)?！?/p>
性教育，不能捂住嘴
一項(xiàng)對(duì) 18 個(gè)省市大學(xué)生的研究顯示，1.9% 的受訪者報(bào)告在 14 歲以前發(fā)生過(guò)性行為，在已經(jīng)發(fā)生過(guò)性行為的大學(xué)生中，18 歲以前發(fā)生性行為的比例占到一半以上 [2] 。而與之相匹配的性教育似乎還未跟上。
自 2021 年 9 月 1 日起施行的《未成年人學(xué)校保護(hù)規(guī)定》中明確，學(xué)校要有針對(duì)性地開(kāi)展青春期教育、性教育，使學(xué)生了解生理健康知識(shí)，提高防范性侵害、性騷擾的自我保護(hù)意識(shí)和能力。
今年兩會(huì)期間，全國(guó)人大代表、浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院副院長(zhǎng)陳瑋呼吁，要在幼兒園開(kāi)展性教育。陳瑋說(shuō)，開(kāi)展全面性教育對(duì)于提高兒童生殖健康水平，加強(qiáng)性別平等意識(shí)，預(yù)防兒童性侵害、校園欺凌、早婚早育，減少不安全性行為、非意愿妊娠和人工流產(chǎn)，降低性傳播疾病感染及艾滋病病毒感染等，都會(huì)起到積極作用。
另一方面，家庭性教育也存在一定的缺位。「性」在中國(guó)家庭里似乎一直是一個(gè)難以啟齒的話(huà)題，家長(zhǎng)不會(huì)主動(dòng)提及。魯超說(shuō)，「 如果沒(méi)有正確的引導(dǎo)，『性』對(duì)未成年人來(lái)說(shuō)就是一個(gè)潘多拉魔盒，盲目打開(kāi)后就會(huì)一發(fā)不可收拾。 」
中國(guó)教育報(bào)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在近 6000 名參與調(diào)查的家長(zhǎng)中，有 41% 的家長(zhǎng)表示自己沒(méi)有對(duì)孩子進(jìn)行過(guò)性教育。
沒(méi)有正確的引導(dǎo)，對(duì)未成年人來(lái)說(shuō)，已經(jīng)發(fā)生過(guò)的性行為就如同一個(gè)不可告人的秘密，他們往往懷著做錯(cuò)事的心情，身體出現(xiàn)了異常也不肯告訴家人、朋友，甚至不愿意和醫(yī)生說(shuō)實(shí)話(huà)。
在線(xiàn)問(wèn)診平臺(tái)上，有不少未成年人因?yàn)椴缓靡馑既メt(yī)院就診，在網(wǎng)上焦慮地尋求解決方案。王晶晶說(shuō)，「甚至還有些人就自己琢磨可以用什么藥，反而讓情況更嚴(yán)重。」
那些家長(zhǎng)和老師可能說(shuō)不出口的話(huà)，把性教育壓力給到了醫(yī)生。 魯超說(shuō)，門(mén)診遇到的未成年人對(duì)「性」都非常懵懂，在問(wèn)診的同時(shí)，還需要和孩子溝通，性生活是怎么回事，什么年齡段適合有性生活，以及什么才是正確的避孕方式。
初次發(fā)生性行為的年齡提前，但相應(yīng)的生理健康知識(shí)卻沒(méi)能夠保護(hù)未成年人。一項(xiàng)對(duì)中國(guó) 11 個(gè)省市青少年的性與生殖健康知識(shí)的現(xiàn)況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其及格率僅為 53.3％ [3] 。
沒(méi)有足夠知識(shí)儲(chǔ)備下的性行為帶來(lái)的非意愿妊娠，給未成年人帶來(lái)的傷害無(wú)疑是巨大的，甚至有的孩子在 13 歲的年齡就已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)流產(chǎn)。
往期留言區(qū)醫(yī)生的經(jīng)歷
王晶晶在計(jì)劃生育病房工作期間，遇到過(guò)幾個(gè)住院引產(chǎn)的未成年人?！复蟛糠智闆r都是小女生月經(jīng)不來(lái)也不敢和家里說(shuō)，直到肚子一天天大起來(lái)，實(shí)在瞞不住了，才和家里人說(shuō)。但是通常這時(shí)由于孕周比較大，只能做引產(chǎn)了。」
更有甚者，把人流當(dāng)作了一種常規(guī)的避孕方式。而未成年人的子宮還未發(fā)育完全，為此所付出的代價(jià)在以后的人生里會(huì)慢慢顯露。
魯超說(shuō)，門(mén)診有時(shí)遇到一些正在備孕的女性，在成年以前就有多次流產(chǎn)的經(jīng)歷，檢查發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重的宮腔粘連導(dǎo)致不孕?！缸鳛獒t(yī)生，看到這樣的例子，我們其實(shí)很痛心?！?/p>
羞于談性，并不能保護(hù)未成年人。